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ファイル(写真)送信フォーム 岩崎宗仁プロフィール

AJ国際留学支援センター

横浜オフィス　　　　　 〒231-0011 　横浜市中区太田町6-82　第2須賀ビル4F
TEL：045-228-7032　　　　　
岩崎：iwasaki@ajinternational.jp


お申込は下記フォームにご入力頂くか、お申し込みのエクセル（PDF）ファイルをダウンロードのうえ添付してお送り下さい。

下記フォームの備考、説明、ショートエッセイは英文でご入力を願いします。健康状態・身体に関する内容は、英文で伝えるのば難しい場合や、英文で説明が難い場合は、日本語でも構いません。補足説明や、フォーム内では入力欄が足りない場合iwasaki@ajinternational.jpにメールにてご連絡下さい。　

下記フォームからうまく送信できない場合は、岩崎：iwasaki@ajinternational.jpにお送り下さい
Emailの入力欄はあなたが毎日チェックしているEmailアドレスを正確に入力してください
メールアドレスにタイプミスがあると連絡がとれなくなってしまいます

内容の送信後は自動でご入力のアドレスに確認メールが届きます。@ajinternational.jpの受信許可をお願い致します

教師宅ホームステイお申込フォーム

第１希望必須
第２希望必須
第３希望必須
開始日必須
（入る日）		 ホストファミリーの家に到着する日 (入る日)(年YYYY/月MM/日DD）
入力例：2020年7月2日→2020/07/02　
例：開始日（入る日）が火曜日の場合、終了日（出る日）は月曜日となります
教師宅ホームステイの1週間は6泊7日です。
終了日必須
（出る日）		 ホストファミリーの家を出る日（出る日） (年YYYY/月MM/日DD）
入力例：2020年7月15日→2020/07/15
例：開始日(入る日）が火曜日の場合、終了日（出る日）は月曜日となります ホームステイの家を出る日（終了(曜)日）は、入る日（開始(曜)日)の1日前の曜日になります
教師宅ホームステイの1週間は6泊7日です。例えば、開始日が火曜日の場合、終了日は月曜日となります
※入力例→2020年7月2日（木)(開始）から2020年7月22日(水)(終了)合計 3週間
合計週数（滞在期間）必須
お名前 ローマ時で記入
（Family name, Last name）必須		 英語で苗字,　名前の順で入力　　例：YAMADA（姓）, TARO(名)
お名前（日本語）必須 漢字で　苗字 名前の順で入力　例：山田　太朗
性別必須
メールアドレス必須 ※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@ajinternational.jp）を受信できるようにをお願い致します
3日 経っても返信が無い場合は、下記、岩崎のアドレスにメールを下さい
iwasaki@ajinternational.jp
確認用メールアドレス
もう一度メアドを入力必須		 確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力 3日 経っても返信が無い場合は、岩崎のアドレスにメールを下さい
iwasaki@ajinternational.jp
米国で連絡の取れる
電話（携帯）番号必須		 ※米国で連絡のとれるあなたの携帯電話番号（連絡先）
誕生日必須 生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】　　例：2000年6月28日の場合→2000/06/28
ここから↓空欄は英文で記入
希望調査です。該当するものにチェックをして下さい「その他」については、その詳細をご記入下さい

アレルギー必須
ペットアレルギー必須
屋外で動物を飼っている場合はアレルギーは大丈夫ですか？必須
家にペットがいたら困りますか
（英語）必須
その他アレルギー？必須
宗教必須
趣味必須
性格必須
英語力必須
タバコについて質問1
あなたは、煙草を吸いますか？必須
タバコについて質問2
禁煙家族を希望しますか？必須
空欄は英文で記入

ここから↓空欄は英文で記入
希望調査です。該当するものにチェックをして下さい「その他」については、その詳細をご記入下さい

食べられないものはなんですか？必須
食事規制等ありますか？
（英語）必須
宗教上、特別な禁忌はありますか？必須
子供がいても良いですか？
（英語）必須
その他希望があればご記入下さい
（英語）必須
英文で記入

ここから↓空欄は英文で記入
注）受入れ家庭の事情で必ずしもご希望通りに滞在できるとは限りません。あらかじめご承知おきください
ホスト選定の参考にさせて頂きます。英語でご記入下さいできるだけ空欄の無いように「Yes,No,No Preference,None,N/A(該当無)」等、具体的にご記入下さい

今までどこの国にいったことがありますか？任意
楽器を弾くことができますか？任意
ステイ先に持ってくる道具はありますか？任意
留学中介護等が必要ですか？
留学中必要な薬はありますか？
（できるだけ英語）
必須		 マラリア、喘息、アレルギー等で必要なものがあればご記入ください
※健康状態に関わることなので、英語が難しければ日本語でご記入でもOKです
ホームステイ先に
特別な要求はございますか？
（できるだけ英語）必須		 ※健康状態に関わることなので、英語が難しければ日本語でご記入でもOKです
英語で簡単な自己紹介をして下さい必須 ※健康状態に関わることなので、英語が難しければ日本語でご記入でもOKです
英文で記入

志望動機のショートエッセイを必ず英語でご記入下さい英語の試験ではありません。教師宅ホームステイの先生があなたの英語力を理解しそれぞにあったカリキュラムで進めるために使用させて頂きます

1.What do you wish to accomplish through your participation
in this program? Please be specific.（必須）必須
2a.What do you feel will be your greatest strengths in accomplishing your goal?（必須）必須
2b.How will you use these strengths to grow your English abilities?（必須）必須
3a. What do you see as being your greatest obstacle to accomplishing your goals?（必須）必須
3b. What will you do to help yourself break through this obstacle and continue to progress?（必須）必須
語学力任意 TOEFL、英検、IELTS等、英語の資格があればお教え下さい。

書類送付先の情報（日本のご自宅）

書類送付先のお名前必須
続柄必須
緊急連絡先の(書類送付先TEL)
携帯電話番号必須
教師宅ホームステイ送付先ご住所必須 記入例：〒231-0011　横浜市中区太田町6-82　第2須賀ビル4F※郵便番号、ご住所、お宛名に間違えの無いようにご記入下さい。
書類送付先電話番号任意
親御様同意必須 親御様（保護者）もプログラムへの参加を同意しています
顔写真添付
ファイルサイズは2メガ以下が助かります。フォーム送信後でも構いません
任意		 空港ピックアップ、駅等でホストファミリーがお迎えいたしますので
顔写真を事前に送付頂いております
こちらのフォーム送信後に、メール添付かファイル送信フォームから写真の送付をお願いいたします。
ホームステイ開始の2週間前までに必ず写真を送付願います
岩崎メール ：iwasaki@ajinternational.jp
画像認証必須 captcha
上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。


送信後は、”自動返信”の件名の入力内容の確認メールが、ご入力頂いたアドレスに届きます
万一、”自動返信”のメールが届かない場合は、@ajinternational.jpのメールが受信拒否されている可能性があります
お手数ですが、受信許可設定のうえ、iwasaki@ajinternational.jpにご連絡下さい

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